Лечение сахарного диабета 1 типа

Сахарный диабет – заболевание эндокринной системы, вызывающее прогрессирующее нарушение обменных процессов в организме. Число больных во всем мире, страдающих сахарным диабетом 1 типа, постоянно увеличивается: врачи связывают данное обстоятельство с изменением образа жизни современного человека и характера его питания.

Важнейшей особенностью диабета 1 типа является его развитие в молодом возрасте, что может привести к инвалидизации, а иногда и сокращению продолжительности жизни. Вот почему болезнь обязательно требует комплексного и почти всегда пожизненного лечения.

Рассмотрим основные методы лечения СД 1 типа:

• инсулинотерапию,
• диетотерапию,
• коррекцию образа жизни.

Автор статьи

Ольга Андреевна Марданова

Врач-пульмонолог, терапевт

Задать вопрос

Кандидат медицинских наук, стаж работы 15 лет. Опытный врач, специализирующийся на диагностике и лечении заболеваний органов дыхания у взрослых пациентов.

Инсулинотерапия

Наиболее важной особенностью патогенеза диабета 1 типа является полное отсутствие собственного инсулина.

Таким образом, применение инсулиновых препаратов – важнейшая и основная часть терапии.

Инсулиновые препараты назначаются врачом (диабетологом или эндокринологом) таким образом, чтобы максимально имитировать естественную секрецию данного гормона у здорового человека. Для достижения этого эффекта используются новейшие достижения фармакологии – генно-инженерные препараты “человеческого” инсулина.

Применяются инсулиновые лекарства:

• Ультракороткого действия;
• Короткого действия;
• Умеренного действия;
• Пролонгированного действия.

Читать далееАбрикосовое вино простой рецепт приготовления домашнего вина

Лекарственные препараты назначаются в различных комбинациях, при этом важен ежедневный контроль уровня гликемии в организме. Врачи стараются определить “базовую” суточную дозу инсулина и в дальнейшем основывают дозировку на этом показателе. При СД 1 типа наиболее востребованным являются инъекции инсулина короткого действия.

Несахарный диабет – что это? Причины, симптомы, лечение.

Что такое обмен веществ? Метаболизм в организме человека, подробнее читайте тут.

Петрушка – лекарственное растение, активно применяющееся в народной медицине.

Вернуться к содержанию

Способы введения инсулина

Существует несколько форм выпуска инсулина флаконы для подкожного введения с помощью одноразовых шприцов, шприц-ручки, в которых содержится готовый инсулин различной длительности или комбинированные варианты.

Определённые виды инсулиновых препаратов рекомендуется вводить непосредственно перед едой для полноценного усвоения глюкозы из пищи. Другие разновидности лекарств вводятся диабетикам после еды, физических нагрузок, либо в другое время согласно разработанной терапевтической схеме.

Все большую востребованность приобретают инсулиновые помпы – специальные аппараты, которые призваны облегчить процесс инсулинотерапии для больных, постоянно нуждающихся в инъекциях гормона. Помпы (их размер не больше МР3-плеера или мобильного телефона) прикрепляются к телу, оснащены инфузионной системой и иногда интегрируются с глюкометром для мониторинга уровня глюкозы.

Читать далееАбсент как правильно пить

Применение данных устройств обеспечивает больным относительную свободу от строго структурированного режима приема пищи. Кроме того, введение инсулина с помощью помпы более удобная и незаметная процедура, нежели обычная инъекция.

Вернуться к содержанию

Необходимость самоконтроля

Важнейшим пунктом лечения и необходимым условием для предотвращения осложнений сахарного диабета является самоконтроль больных в течение суток.

Наиболее частой причиной хронической декомпенсации СД 1 типа является как раз неудовлетворительный гликемический самоконтроль больных либо отсутствия средств для его осуществления.

Не все больные понимают важность регулярного измерения гликемического уровня и его коррекция с помощью инсулинотерапии.

Большей части осложнений и случаев острой декомпенсации можно было бы избежать просто за счет выполнения врачебных рекомендаций по контролю гликемии в домашних условиях. Частично эту проблему могут решить инсулиновые помпы. Хотя данные аппараты стоят относительно недешево и пока не нашли широкого применения в нашей стране, опыт применения в других государствах показывает, что риск развития гликемии и самых серьезных осложнений СД у больных, использующих инсулиновые помпы, значительно снижается.

Вернуться к содержанию

Диетотерапия при диабете I типа

Диетическое питание при диабете 1 типа – одно из основных условий успешной терапии заболевания.

Питание больного должно быть сбалансировано по калориям, а также протеинам, жирам и особенно углеводам. Основная особенность диабетического питания – практически полное исключение из меню легкоусвояемых углеводов. К ним относятся сахар, мед, пшеничная мука высшего сорта, кондитерские изделия, шоколад. Полностью отказываться от сладкого не нужно, но вместо сахара следует использовать сахарозаменители.

Рациональное питание способно не просто поддерживать жизненный тонус человека, больного диабетом, но может существенно снизить ежесуточное количество инсулиносодержащих лекарств.

Основные диетические принципы для больных диабетом 1 типа:

• Дробное питание: 5-6 раз течение суток, чтобы никогда не оставаться голодным (это может спровоцировать критическое снижение уровня глюкозы и необратимым последствиям для головного мозга);
• Для углеводных продуктов норма составляет около 65% от всего энергетического объема принимаемой пищи;
• Более предпочтительными для диабетиков является продукты, которые медленно всасываются кишечником, то есть сложные углеводы и овощи с высоким содержанием клетчатки;
• Протеины в суточном рационе должны составлять не более 20%, жиры – не больше 15%.

Еще одной целью диетотерапии при СД 1 типа, помимо поддержки углеводного баланса, является предотвращение развития микроангиопатии – поражения микроскопических кровеносных сосудов. Данная патология весьма вероятна для диабетиков и приводит к тромбозу, некрозу тканей и развитию такого опасного осложнения, как диабетическая стопа.

Поскольку все случаи диабета I типа сугубо индивидуальны, разработка диеты в каждом конкретном клиническом случае – дело профессионального диетолога.

Суточная потребность в калориях определяется степенью физической активности, возрастом пациента, его полом и прочими факторами. Сначала вычисляется необходимое число хлебных единиц, а затем количество инсулина на основании индивидуальной чувствительности к гормону.

Психологические проблемы у пациентов с СД 1 типа

Для людей молодого возраста, которые составляют основную часть больных СД 1 типа, психологический аспект лечения может быть очень важным. Тяжелое хроническое заболевание, подразумевающее ежедневный самоконтроль метаболических показателей и постоянную зависимость от введения инсулина, может способствовать обострению уже имеющихся психологических проблем и возникновению новых патологий.

Депрессии, раздражительность, сложности в общении со сверстниками у детей и подростков, больных диабетом 1 типа наблюдаются гораздо чаще, чем в основной популяции.

Нередко проблемы психологического характера выступают причиной хронической декомпенсации. По этой причине наряду с диетотерапией и инсулинотерапией больным требуется профессиональная психологическая помощь психолога или даже психиатра.

Заболевание разделяют на первый и второй тип.

При сахарном диабете второго типа клетки организма менее чувствительны к инсулину, поэтому не принимают переносимую им глюкозу, и она остается в крови в излишнем количестве. Либо ввиду каких-то причин инсулин перестает эффективно регулировать производство глюкозы печенью, поэтому уровень сахара в крови увеличивается.

При инсулинозависимом диабете первого типа собственный иммунитет уничтожает клетки поджелудочной железы, отвечающие за производство инсулина. Таким образом, инсулин не поступает в кровь и не переносит в клетки глюкозу, которая остается в крови. Такое состояние требует введения в организм инсулина посредством инъекций, поэтому первый тип и называется инсулинозависимым сахарным диабетом.

Причины сахарного диабета 1 типа

Инсулинозависимый диабет первого типа относится к аутоиммунным заболеваниям, т.е. к тем, которые вызваны агрессивной реакцией иммунитета по отношению к собственным клеткам организма. К сожалению, причины такой реакции до сих пор неизвестны.

Большинство ученых склоняются к генетической предрасположенности и передаче заболевания по наследству. Также есть предположение о вирусной составляющей: в зоне риска люди, переболевшие серьезными вирусными инфекциями на фоне генетической предрасположенности к диабету.

Чаще всего инсулинозависимый диабет первого типа проявляется уже в детском или подростковом возрасте, реже – в зрелом. Диабетическая кома является крайним проявлением не пролечиваемого заболевания, ведь около половины пациентов не знают о своем заболевании до появления первых серьезных осложнений.

Симптомы сахарного диабета 1 типа

Поздние диагнозы и осложнения являются следствием того, что на первые симптомы часто обращают недостаточно внимания.

Среди основных первых симптомов можно перечислить:

• ощущение сухости во рту,
• постоянная жажда,
• частое мочеиспускание,
• нарушения сна по причине частых позывов к мочеиспусканию,
• общая слабость, вялость, быстрая утомляемость,
• потеря веса,
• ухудшение зрения.

Одно из частых осложнений инсулинозависимого диабета первого типа – кетоацитоз – является попыткой организма восполнить нехватку энергии (ведь глюкоза не усваивается) сжиганием жира, при котором выделяются кетоновые тела.

Присутствие в крови большого количества кетоновых тел токсично и проявляется следующими симптомами:

• запах ацетона изо рта,
• головокружение,
• рвота,
• боли в животе,
• учащенное сердцебиение,
• потеря сознания,
• кома.

Часто к врачу обращаются только после появления первых симптомов кетоацитоза, а ведь это осложнение несет угрозу жизни. Поэтому важно знать и отслеживать появление первичных симптомов диабета первого типа у себя или своих близких, особенно детей.

Лечение сахарного диабета первого типа

Несмотря на то, что диабет первого типа является хроническим заболеванием (полное излечение пациента невозможно), вполне реально перевести течение болезни в контролируемое русло.

При диагностированном диабете первого типа в абсолютном большинстве случаев назначается терапия инсулином – введение гормона посредством инъекций. Введенный гормон организм использует для обработки поступающей глюкозы.

Помимо инсулинотерапии в зависимости от состояния пациента могут быть назначены препараты, понижающие уровень сахара в крови. И обязательно будет предписана диета, ведь лечение диабета первого типа во многом зависит от следования рекомендациям по пищевым привычкам:

• частые, умеренные приемы пищи,
• большое количество овощей в рационе,
• отказ от быстрых углеводов,
• ограничение сладкого, мучного.

Вокруг сахарного диабета 1 и 2 типа существует много мифов. Но даже с таким серьезным заболеванием при должном ответственном подходе люди восстанавливают качество своей жизни. Стоит отметить, что успешность лечения зависит также от опыта и квалификации лечащего врача.

Пациенту важно научиться жить со своим заболеванием, а для этого врач должен подобрать максимально эффективную терапию, ответить на все вопросы пациента, помочь разобраться в плане лечения. Это касается диеты, допустимых физических нагрузок, корректных доз инсулина, способа его введения, а также приема дополнительных препаратов при необходимости.

В ФНКЦ ФМБА ведение пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа построено на долгосрочной основе от ранней диагностики до стабильного течения заболевания. Наши врачи остаются на связи, готовы ответить на все возможные вопросы пациента о своем состоянии и о заболевании в целом.

Мы не настаиваем на регулярных консультациях, мы выступаем за максимальное доверие между пациентом и лечащим врачом для оперативной коррекции схемы лечения, если это будет необходимо. Кроме того, специалистами нашего центра была разработана особая программа по ранней диагностике диабета 1 и 2 типа – Диабет под контролем.

Это программа рекомендована всем, кто заметил у себя неяркие симптомы диабета, либо у кого уже болеют близкие родственники. Программа включает в себя необходимые анализы и консультации со специалистами, которые дадут профессиональное заключение о риске развития диабета 1 и 2 типа. Ведь, как и любое другое заболевание, диабет много эффективнее поддается контролю при обнаружении на ранних стадиях.

Благодаря многопрофильности центра наши эндокринологи с помощью коллег из других отделений успешно справляются и с осложнениями-последствиями диабета первого типа. Ранее мы коснулись кетоациноза, но помимо него часто встречаются сердечно-сосудистые осложнения, связанные с изменением плотности крови на фоне повышенного содержания в ней сахара: риск развития атеросклероза, проблемы со зрением (из-за недостаточного кровоснабжения органов зрения), проблемы с ногами (при недостаточном кровоснабжении страдают нервные окончания нижних конечностей, особенно стоп, вплоть до диабетической нейропатии), поражение почек, пародонтит.

Столь обширный разброс осложнений требует комплексного ведения пациента несколькими специалистами, а часто и несколькими отделениями. Но именно такой многофункциональный подход к лечению приносит свои плоды – нашим пациентам мы предлагаем квалифицированную медицинскую помощь в одном месте в удобное для них время.

Препараты инсулина

В настоящее время большинство препаратов инсулина основано на рекомбинантном человеческом инсулине, что практически исключает частые в прошлом аллергические реакции на препарат, получаемый из животного сырья. Доступен ряд аналогов. Эти аналоги были созданы путем модификации молекулы человеческого инсулина, с целью изменения скорости поглощения из подкожного депо, а также длительности и времени действия.

Виды инсулинов обычно классифицируют в соответствии с временем начала и длительности действия (см. таблицу Начало, пик и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина [Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations] Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина* ). Однако, как у одного и того же, так и у разных больных эти параметры различаются в зависимости от таких факторов, как место и техника проведения инъекции, количество подкожного жира, кровоток в месте инъекции.

Быстродействующие инсулины, включая лиспро и аспарт, всасываются быстро, поскольку перестановка пары аминокислот в составе молекул инсулина препятствует их ассоциации в димеры и полимеры. Эти препараты часто начинают снижать уровень глюкозы в плазме уже в первые 15 минут после инъекции, но действуют короткое время (< 4 часов). Инсулины лучше вводить во время приема пищи для предотвращения подъема уровня глюкозы в плазме после еды. Ингаляционный простой инсулин является быстродействующим инсулином, который принимают во время еды. Он имеет несколько более быстрое начало действия по сравнению с подкожно вводимым быстродействующим инсулином, но дозировка менее гибкая и при его применении требуется периодическое обследование легких.

Действие простого инсулина немного медленнее в начале (от 30 до 60 минут), чем у лизпро и аспарт, но длительность его действия дольше (от 6 до 8 часов). Это единственная форма инсулина для в/в использования.

Инсулины средней продолжительности действия включают: инсулин-изофан (нейтральный протамин Хагедорна, или НПХ) и обычный U-500. Начало действия инсулина-изофана –примерно через 2 часа после инъекции; пик эффекта наступает через 4–12 часов после инъекции, а продолжительность действия составляет 18–26 часов. Концентрированный простой инсулин по 500 ЕД имеет аналогичный пик и продолжительность действия (пик от 4 до 8 часов, продолжительность от 13 до 24 часов) и может быть дозирован от 2 до 3 раз в день.

Длительно действующий инсулин, такой как инсулин гларгин, инсулин детемир и инсулин гларгин 300 ЕД, не имеет, в отличие от НПХ-инсулина, выраженного пика действия и обеспечивает устойчивое снижение гликемии в течение более 24 часов. Инсулин деглудек (еще один инсулин пролонгированного действия) имеет еще большую продолжительность активности, составляющую более 40 часов. Дозируется ежедневно, и хотя необходимо 3 дня для достижения стабильного состояния, время приема дозы выбирают менее строго.

Комбинации НПХ-инсулина и регулярного инсулина, а также инсулина лизпро и лизпро протамина (модифицированная форма лизпро, действующая подобно НПХ) доступны на рынке в виде заранее приготовленных смесей (см. таблицу Начало, пик и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина [Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations] Начало, пик, и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина* ). К другим премиксам относятся аспарт протамин (модифицированная форма аспарта, действующая подобно НПХ) с инсулином аспартом и премиксы деглудека и аспарта.

Многие виды инсулина можно набирать в один шприц для инъекции, исключением являются смеси, выпускаемые производителем. Смешивание инсулинов может влиять на скорость всасывания инсулина, что делает эффект менее предсказуемым, особенно если смесь приготовлена > чем за 1 час до инъекции. Инсулин гларгин нельзя смешивать с любым другим видом инсулина.

Вместо флаконов и шприцев в настоящее время часто используют заполненные инсулином шприц-ручки. Инсулин удобнее пользоваться вне дома, а также при плохом зрении или при нарушении мелких движений. Существуют и пружинные устройства, которые могут использоваться больными, боящимися уколов, а также шприцы с крупной шкалой для больных с плохим зрением. «Умные» инсулиновые шприц-ручки взаимодействуют с приложением на смартфоне, что позволяет отслеживать введенный инсулин и давать рекомендации по дозированию.

Инсулиновые помпы

Лизпро или аспарт также можно давать непрерывно, используя инсулиновую помпу (1) Справочные материалы по инсулиновым помпам Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения… Прочитайте дополнительные сведения . У лиц с резистентностью к инсулину иногда используется более высокая концентрация U-500. Непрерывные подкожные инсулин инфузионные насосы могут устранить необходимость в нескольких ежедневных инъекциях, обеспечивая максимальную гибкость во времени приема пищи, а также существенно снижая переменчивость уровней глюкозы. К недостаткам этого метода относятся высокая стоимость систем, возможность их механических повреждений, прерывающих поступление инсулина, и неудобство ношения наружного прибора. Безопасность и эффективность использования инсулиновой помпы требуют частого и тщательного самоконтроля гликемии и пристального внимания к работе прибора.

Помпы с сенсорным усилением взаимодействуют с непрерывным отслеживанием уровня глюкозы и могут приостанавливать подачу инсулина при снижении уровня глюкозы. Кроме того, доступны гибридные системы введения инсулина замкнутого типа, также известные как автоматизированные системы введения инсулина. Замкнутая система или «искусственная поджелудочная железа» — это устройство, в котором механизм автономно рассчитывает и доставляет инсулиновые дозы через инсулиновый насос на основе ввода от непрерывного глюкометра Контроль лечения сахарного диабета Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают… Прочитайте дополнительные сведения и внутреннего алгоритма. В доступных системах по-прежнему требуется ввод данных для болюсных доз, вводимых во время еды.

1.

ГипогликемияГипогликемия Гипогликемия, не связанная с экзогенным введением инсулина, – относительно редкий клинический синдром, характеризующийся низким уровнем глюкозы в плазме, симптомами активации симпатической нервной… Прочитайте дополнительные сведения

Необычные осложнения включают

ГипокалиемияГипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки… Прочитайте дополнительные сведения

Местные аллергические реакции

Генерализованная аллергическая реакция

Местная атрофия или гипертрофия жировой ткани

Циркулирующие анти-инсулин-антитела

Гипогликемия является наиболее частым осложнением инсулинотерапии; это осложнение встречается тем чаще, чем больше больной стремится к жесткому контролю гликемии и поддержанию близкого к норме уровня глюкозы в крови, или когда уровень глюкозы в крови не контролируется надлежащим образом. Симптомы легкой или умеренной гипогликемии включают головную боль, потливость, сердцебиения, головокружения, нарушение зрения, возбуждение и спутанность сознания. При более выраженной гипогликемии возникают судороги, и больной теряет сознание. У больных пожилого возраста гипогликемия может сопровождаться афазией или гемипарезом и чаще приводит к инсульту, инфаркту миокарда и внезапной смерти.

Пациентов следует научить распознавать симптомы гипогликемии. Больные с длительно существующим сахарным диабетом 1 типа могут не ощущать развития гипогликемии, так как у них отсутствуют симптомы активации автономной нервной системы (неощутимая гипогликемия).

У пациентов, получавших инсулин или препараты, снижающие уровень глюкозы (например, сульфонилмочевины), уровень глюкозы в крови < 70 мг/дл (< 3,9 ммоль/л) считается гипогликемией, которая должна лечиться, чтобы избежать дальнейшего снижения уровня глюкозы и последствий гипогликемии. Симптомы гипогликемии обычно быстро уменьшаются после приема сахара.

Гипогликемию лечат Лечение Гипогликемия, не связанная с экзогенным введением инсулина, – относительно редкий клинический синдром, характеризующийся низким уровнем глюкозы в плазме, симптомами активации симпатической нервной… Прочитайте дополнительные сведения введением одной из форм сахара (глюкозы или сахарозы перорально или декстрозы внутривенно) и/или глюкагона или дасиглюкагона. Пациенты с риском развития гипогликемии должны иметь при себе дома и в других местах глюкагон или дасиглюкагон, а члены семьи и доверенные лица должны быть проинструктированы о действиях в чрезвычайных ситуациях, связанных с гипогликемией.

Гипергликемия может быть результатом слишком высоких доз инсулина перед сном, что может снизить уровень глюкозы и стимулировать контррегуляторный ответ, приводящий к утренней гипергликемии (феномен Сомоджи). Однако более частой причиной утренней гипергликемии является повышение секреции гормона роста ранним утром (феномен «утренней зари»). В этом случае следует увеличить вечернюю дозу инсулина, вводить длительно действующий препарат или производить вечернюю инъекцию в более позднее время.

Гипокалиемия может быть вызвана перемещением калия из клетки в клетку из-за инсулина, стимулирующим натрий-калиевый насос, но это наблюдается редко. Гипокалиемия Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки… Прочитайте дополнительные сведения чаще развивается у больных в палатах интенсивной терапии, у которым запасы питательных веществ могут быть истощены, и инсулин вводят внутривенно.

Местные аллергические реакции на инъекции отмечаются редко, особенно при использовании препаратов человеческого инсулина, но они все же могут возникать при аллергии на латекс, так как в пробках флаконов для инсулина содержится натуральный резиновый латекс. Эти реакции проявляются болью и жжением, вслед за которыми развиваются эритема, зуд и уплотнение ткани, сохраняющиеся иногда в течение нескольких дней. Большинство реакций при продолжении инъекций затухают спонтанно через несколько недель и не требуют специального лечения, хотя антигистаминные препараты могут смягчать симптомы.

Генерализованные аллергические реакции на человеческие инсулины встречаются крайне редко, но иногда возникают при возобновлении инсулинотерапии после ее перерыва. Симптомы появляются через 30 минут – 2 часа после инъекции и включают сыпь, отек Квинке, зуд, бронхоспазм и анафилаксию. Зачастую достаточно использовать антигистаминные средства, но может потребоваться адреналин и внутривенное введение глюкокортикоидов. При необходимости продолжения инсулинотерапии в таких условиях проводят кожные пробы с очищенными препаратами инсулина и десенсибилизацию.

Местная жировая гипертрофия, или липогипертрофия, является распространенной реакцией, вызванной липогенным эффектом инсулина. Липогипертрофия может привести к изменению абсорбции инсулина и ее можно избежать, чередуя места инъекций. Считается, что липоатрофия, другое заболевание, является результатом иммунной реакции на компонент препарата с инсулином. Заболевание сделалось очень редким после начала использования человеческих инсулинов, но может лечиться стероидами.

Циркулирующие антиинсулиновые антитела очень редко являются причиной инсулинорезистентности у пациентов, все еще принимающих инсулин животного происхождения, и иногда у пациентов, получавших человеческий инсулин и его аналоги. Инсулинорезистентность, обусловленную циркулирующими антиинсулиновыми антителами, иногда можно лечить путем смены препаратов инсулина (например, переход от животного к человеческому инсулину) и назначением кортикостероидов или иммунодепрессантов, иногда с помощью плазмафереза, если это необходимо.

Схемы инсулинотерапии при сахарном диабете 1-го типа

Схемы варьируют от инъекций смеси инсулинов 2 раза/день (например, раздельных доз инсулинов быстрого и промежуточного действия) до более физиологичных базально-болюсных режимов с многократными инъекциями (например, одна фиксированная [базальная] доза длительно действующего инсулина и переменные [болюсные] дозы быстродействующего препарата при приеме пищи) или применения инсулиновой помпы. Интенсивное лечение, включающее контроль уровня глюкозы ≥ 4 раз в день и ≥ 3 инъекций/день или непрерывная инфузия инсулина, более эффективно, чем обычное лечение (1-2 инъекции инсулина в день, с или без контроля) для предотвращения диабетической ретинопатии Диабетическая ретинопатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-… Прочитайте дополнительные сведения ,

В общем, большинство пациентов с сахарным диабетом 1-го типа могут начинать с суммарной дозы от 0,2 до 0,8 единиц инсулина/кг/день. Тучные пациенты могут нуждаться в более высоких дозах. Физиологическое замещение предполагает введение 40 – 60% суточной дозы препарата инсулина промежуточного или длительного действия для покрытия базальной потребности в гормоне, а остальной части суточной дозы – в виде препарата быстрого или короткого действия для покрытия повышений уровня гликемии после еды. Такой подход наиболее эффективен тогда, когда доза быстро- или короткодействующего инсулина подбирается с учетом препрандиального уровня глюкозы и предполагаемым составом пищи. Корректирующий коэффициент, также известный как коэффициент чувствительности к инсулину, представляет собой количество, при котором 1 единица инсулина будет снижать уровень глюкозы в крови пациента в течение от 2 до 4 часов; этот фактор часто рассчитывается с помощью «1800 правила», когда для коррекции используют быстродействующий инсулин (1800/общая суточная доза инсулина). Для простого инсулина может быть использовано «1500 правило». Корректирующей дозой (текущий уровень глюкозы — целевой уровень глюкозы/фактор коррекции) является доза инсулина, которая позволит снизить уровень глюкозы в крови в целевом диапазоне. Эта корректирующая доза может быть добавлена к прандиальной дозе инсулина, которая рассчитывается по количеству углеводов в еде, используя соотношение инсулин—углевод (CIR). CIR часто рассчитывается с использованием «правила 500» (500/общая суточная доза).

Для иллюстрации расчета дозы во время обеда предположим следующее:

• Уровень глюкозы в капиллярной крови до приема пищи: 240 мг/дл (13,3 ммоль/л)
• Общая суточная доза инсулина: 30 единиц базального инсулина + 10 единиц болюсного инсулина на прием пищи = 60 единиц ежедневно
• Корректирующий фактор (фактор чувствительности к инсулину): 1800/60 = 30 мг/дл/ед (1,7 мЭкв/л/ед или 1,7 ммоль/л)
• Расчетное содержание углеводов в планируемом блюде: 50 г
• Соотношение инсулин:углевод (CIR): 500/60 = 8:1
• Целевой уровень глюкозы: 120 мг/дл (6,7 ммоль/л)
• Прандиальная доза инсулина = 50 г углеводов, которые делятся на 8 г/единицу инсулина = 6 единиц
• Коррекционная доза = (240 мг/дл – 120 мг/дл)/30 [поправочный коэффициент] = 4 единицы ([13,3 ммоль/л – 6,7 ммоль/л]/1,7 = 4)
• Общая доза для этого приема пищи = прандиальная доза + коррекционная доза = 6 + 4 = 10 единиц инсулина быстрого действия

Такие физиологические режимы позволяют больному вести более свободный образ жизни, допуская пропуск или сдвиг приема пищи во времени без ущерба для поддержания нормогликемии. Эти рекомендации касаются лишь начала инсулинотерапии; таким образом, выбор схемы зависит от физиологической реакции пациента на препарат, предпочтений больного и врача. Соотношение инсулин:углевод (CIR) и фактор чувствительности должны быть доработаны и изменены в соответствии с тем, как пациент реагирует на дозы инсулина. Такое регулирование требует тесного сотрудничества со специалистом по лечению диабета.

Схемы инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа

Эти схемы при сахарном диабете типа 2 также могут быть разными. У многих пациентов уровень глюкозы удается контролировать изменением образа жизни и приемом неинсулиновых антигипергликемических лекарственных препаратов, но в случаях когда все-таки не удается достичь надлежащего контроля гликемии при приеме ≥ 3 препаратов, если у пациента подозревается дефицит инсулина, или если уровень сахара в крови очень высок, в схему терапии следует добавить инсулин. Хоть и редко, но иногда потребность в инсулине обусловлена развитием сахарного диабета 1 типа у взрослых. В большинстве случаев беременным женщинам следует заменить инсулин на не содержащие инсулин антигипергликемические препараты.

Комбинированное применение инсулина с бигуанидами наиболее обосновано при одновременном использовании инсулиновых сенситайзеров. Режимы инсулинотерапии варьируют от одной инъекции инсулина длительного или промежуточного действия в день (обычно перед сном) до множественных инъекций, как при сахарном диабете 1 типа. Обычно выбирают самую простую схему. Из-за резистентности к инсулину некоторым больным сахарным диабетом 2 типа приходится вводить очень большие дозы инсулина (> 2 единиц/кг/день). Это часто сопровождается прибавкой веса, что скорее всего обусловлено уменьшением потерь глюкозы с мочой и преобладанием процессов анаболизма.

Пероральные сахароснижающие средства

Пероральные сахароснижающие препараты (см. таблицу Характеристикипероральных антигипергликемических препаратов Характеристикипероральных антигипергликемических препаратов ) являются основой лечения сахарного диабета типа 2, наряду с инъекционным глюкагоном подобного с агонистами пептида-1 (ГПП-1) рецепторов. Пероральные антигипергликемические препараты могут

Усиливать секрецию инсулина поджелудочной железой (стимуляторы секреции инсулина)

Повышать чувствительность периферических тканей к инсулину (сенситайзеры)

Препятствовать всасыванию глюкозы в желудочно-кишечном тракте

Усиливать глюкозурию

Препараты с различными механизмами действия могут быть синергичными.

(См. ниже информацию об агонистах рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) Общее лечение диабета для всех пациентов предполагает изменение образа жизни, включая диету и физические упражнений. Регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови имеет важное значение для предотвращения… Прочитайте дополнительные сведения .

Сульфонилмочевина

Препараты сульфонилмочевины (например, глибурид, глипизид, глимепирид) стимулируют секрецию инсулина. Они снижают уровень глюкозы в плазме путем стимуляции секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы и могут вторично улучшить периферическую и гепатическую чувствительность к инсулину за счет снижения токсичности глюкозы. Сульфонилмочевины первого поколения (ацетогексамид, хлорпропамид, толазамид, толбутамид) с большей вероятностью вызывают побочные эффекты и используются нечасто. Все препараты СМ способствуют гиперинсулинемии и увеличению веса от 2 до 5 кг, которые с течением времени могут потенцировать резистентность к инсулину и ограничивать их полезность. Все эти препараты способствуют развитию гипогликемии Гипогликемия Гипогликемия, не связанная с экзогенным введением инсулина, – относительно редкий клинический синдром, характеризующийся низким уровнем глюкозы в плазме, симптомами активации симпатической нервной… Прочитайте дополнительные сведения . К факторам риска относятся возраст >65 лет, использование препаратов длительного действия (особенно глибурида и глипизида), нерегулярность питания и физической активности, а также почечная или печеночная недостаточность.

Гипогликемия, вызванная пролонгированным действием препаратов, может длиться в течение нескольких дней после прекращения лечения, изредка приводя к необратимой неврологической инвалидности и возможным летальным исходом. По этим причинам некоторые врачи при гипогликемии госпитализируют пациентов, особенно старшего возраста. Хлорпропамид также вызывает синдром неадекватной секреции АДГ Синдром неадекватной секреции АДГ (СНС АДГ) Синдром неадекватной секреции АДГ (вазопрессина) определяется как наличие практически максимально гипотонической мочи при наличии гипоосмоляльности сыворотки у пациентов с нормальной функцией… Прочитайте дополнительные сведения . Большинство пациентов, принимающих ПСМ в качестве монотерапии, в конечном итоге требуют дополнительных лекарств для достижения нормогликемии, что позволяет предположить, что ПСМ могут истощать функцию бета-клеток. Тем не менее, ухудшение секреции инсулина и инсулинорезистентность, вероятно, более характерная черта сахарного диабета, чем препаратов, применяемых для лечения.

Бигуаниды

Бигуаниды (метформин) снижают гликемию за счет торможения печеночной продукции глюкозы (глюконеогенеза и гликогенолиза). Их относят к периферическим инсулиновым сенситайзерам, но способность этих препаратов стимулировать поглощение глюкозы периферическими тканями может быть просто следствием снижения печеночной продукции глюкозы. Бигуаниды также снижают уровень липидов и могут уменьшить всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте и повысить чувствительность бета-клеток к циркулирующей глюкозе. Метформин – единственный бигуанид, доступный в США. Он снижает уровень глюкозы не менее эффективно, чем СМ, редко вызывает гипогликемию, и его можно без опасений использовать вместе с другими препаратами и инсулином. Кроме того, метформин не увеличивает вес и, подавляя аппетит, способствует даже снижению веса. Однако он часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсию, понос), которые в большинстве случаев со временем ослабевают. Метформин может нарушать всасывание витамина B12, но клинически значимая анемия развивается очень редко.

Содействие метформина в патогенезе развития несущего угрозу жизни лактацидоза Лактацидоз Лактацидоз является видом метаболического ацидоза с увеличенной анионной щелью, вызванным повышенным уровнем содержания лактата в крови. Лактацидоз развивается при гиперпродукции лактата, снижении… Прочитайте дополнительные сведения малозначительна, но этот препарат противопоказан при риске ацидемии у пациентов (включая пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, с гипоксией или с тяжёлыми респираторными заболеваниями, страдающих алкоголизмом, при других формах метаболического ацидоза или при обезвоживании). Метформин должен быть отменен на время хирургических операций, внутривенного введения рентгеноконтрастных соединений или тяжелых заболеваний. Многим больным, получающим метформин в виде монотерапии, в конце концов требуются дополнительные средства.

Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы (ТЗД-пиоглитазон, розиглитазон) уменьшают периферическую инсулиновую резистентность (инсулиновые сенситайзеры), но конкретный механизм их действия не очень понятен. Препараты взаимодействуют с ядерным рецептором, присутствующим главным образом в жировых клетках (гамма-рецептор, активируемый пролифераторами пероксисом [PPAR-γ]), который участвует в регуляции транскрипции генов, контролирующих метаболизм глюкозы и липидов. ТЗД повышают уровень липопротеина высокой плотности (ЛПВП), снижают концентрацию триглицеридов и, возможно, обладают противовоспалительным и противоатеросклеротическим эффектами. Тиазолидинедионы так же эффективны для снижения уровня гликированного гемоглобина, как и сульфонилмочевина и метформин. ТЗД могут иметь преимущества при лечении неалкогольной жировой болезни печени Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) Жировая печень – избыточное накопление жира в гепатоцитах. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое жировой… Прочитайте дополнительные сведения (НАЖБП).

Хотя известно, что один из ТЗД (троглитазон) вызывает острую печеночную недостаточность, гепатотоксичность применяемых в настоящее время препаратов не доказана. Тем не менее, рекомендуется проводить периодический мониторинг функции печени. ТЗД могут вызывать периферические отеки, особенно у пациентов, принимающих инсулин, и могут усугубить сердечную недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –… Прочитайте дополнительные сведения у предрасположенных пациентов. Применение этих средств часто сопровождается прибавкой веса (вследствие задержки жидкости и увеличения массы жира), которая у некоторых больных может быть > 10 кг. Прием розиглитазона сопряжен с повышенным риском развития

Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, миглитол) конкурентно ингибируют кишечные ферменты, гидролизующие углеводы пищи, замедляя их переваривание и всасывание; тем самым снижается уровень глюкозы в плазме после еды. Ингибиторы альфа-глюкозидазы снижают гликемию менее эффективно, чем другие пероральные средства, и больные часто отказываются от их приема, потому что они могут вызывать диспепсию, метеоризм и понос. В остальном эти препараты безопасны и могут применяться вместе с другими пероральными средствами и инсулином.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (например, алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин) пролонгируют действие эндогенного глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), подавляя активность фермента дипептидилпептидазы-4 (DDP-4), участвующего в процессе разложения ГПП-1. ГПП-1 – это пептид, вырабатываемый в тонком кишечнике, который стимулирует секрецию инсулина и ингибирует секрецию глюкагона; пролонгация его действия, таким образом, снижает уровень глюкозы в плазме. При приеме ингибиторов ДПП-4 существует небольшое увеличение риска развития панкреатита Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит… Прочитайте дополнительные сведения , но в остальном они считаются безопасными и хорошо переносимыми. Снижение уровня гемоглобина A1C при приеме ингибиторов ДПП-4 является незначительным.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (ИНГК-2)(SGLT2) (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин) ингибируют SGLT2 в проксимальных канальцах почек, что блокирует реабсорбцию глюкозы, тем самым вызывая глюкозурию и снижение уровня глюкозы в плазме. ИНГК-2 могут также вызвать умеренную потерю веса и снижение артериального давления. Было показано, что ингибиторы SGLT-2 снижают смертность, частоту основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, было показано, что ингибиторы SGLT-2 предотвращают прогрессирование хронической болезни почек у пациентов с сахарным диабетом и сниженной скоростью клубочковой фильтрации или альбуминурией.

Наиболее частыми побочными эффектами являются инфекции мочеполовой системы, особенно грибковые инфекции. Возможно возникновение ортостатических симптомов. Ингибиторы SGLT-2 могут вызвать возникновение диабетического кетоацидоза Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический… Прочитайте дополнительные сведения (ДКА) у пациентов с СД 1 и 2 типа, при этом кетоацидоз может возникать при более низких уровнях глюкозы в крови, чем при других причинах ДКА. Своевременная диагностика эугликемического ДКА, вызванного применением ингибиторов SGLT-2, часто затруднена из-за снижения уровня сахара в крови. Одно крупное исследование показало рост случаев ампутации нижних конечностей при применении канаглифлозина.

Агонист допамина

Бромокриптин является агонистом допамина, который снижает уровень гликированного гемоглобина примерно на 0,5% по неизвестному механизму. Несмотря на то, что препарат разрешено применять для лечения cахарного диабета 2 типа, он обычно не используется из-за возможных побочных эффектов.

Инъекционные сахаропонижающие препараты

Инъекционные антигипергликемические препараты, кроме инсулина, включают агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), двойной глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (GIP), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (двойные агонисты «инкретиновой оси») и аналог амилина прамлинтид (см. таблицу Характеристики инъекционных неинсулиновых антигипергликемических препаратов Характеристики инъекционных неинсулиновых антигипергликемических препаратов ). Эти средства применяются в качестве монотерапии или в сочетании с другими сахароснижающими препаратами.